Infezioni delle vie urinarie

Le infezioni delle vie urinarie rappresentano la risposta infiammatoria dell’urotelio all’invasione dello stesso da parte di microrganismi patogeni, in special modo batteri. Si tratta di processi flogistici acuti, subacuti o cronici, che possono riguardare le basse vie urinarie, in particolar modo la vescica (cistite) o l’uretra (uretrite), o le alte vie urinarie interessando il rene con il suo apparato escretore (nefrite interstiziale e pielonefrite). In genere, con il termine UTI o IVU si indicano le infezioni delle basse vie urinarie, prevalentemente a carico di vescica e dell’uretra; si parla, quindi, soprattutto di cistiti e uretriti.
Le UTI si possono classificare:

• in base all’eziologia: infettive(batteriche, micotiche, virali) e non infettive (cistite interstiziale, Painful Bladder Sindrome, cistite attinica, etc.);
•  in base alla localizzazione: pielonefriti, cistiti, prostatiti o uretriti;
•  in base all’assenza o presenza di sintomi: UTI asintomatiche o sintomatiche;
•  in base alla frequenza della loro insorgenza: UTI occasionali o ricorrenti;
•  in base alla presenza o meno di complicanze: UTI complicate se sono correlate ad
• altre condizioni (Tabella 2.1) e non complicate in caso contrario;

La suddivisione delle “Urinary Tract Infections”(UTI) in singole entità cliniche a seconda del distretto prevalentemente interessato (uretrite, cistite, prostatite, pielite, pielonefrite) risponde più a esigenze nosografiche che a una realtà clinica e non deve far dimenticare come tutto l’apparato possa essere coinvolto. Le UTI, inoltre, vengono definite aspecifiche se si tratta di infezioni causate da germi Gram-positivi, Gram-negativi o da microbi che richiedono determinate tecniche di isolamento, ma con quadro clinico e anatomopatologico similare; specifiche se, al contrario, sono causate da caratteristici germi comportanti quadri clinici e anatomopatologici unici e peculiari.
Fondamentale nell’approccio alle infezioni delle vie urinarie è comprendere il significato di:

Batteriuria significativa:

concetto basato sul presupposto che in presenza di infezione la specie batterica responsabile si moltiplica in modo abnorme e quindi è presente nelle urine in grande quantità. Secondo la definizione originale proposta da Kass oltre dieci anni fa, viene considerata positiva una batteriuria superiore a 10 5 CFU/ml di urine (mitto intermedio). Tuttavia è stato dimostrato, nel corso degli anni, che anche rispettando questo criterio una singola coltura ha fino al 20% di possibilità di rappresentare semplicemente una contaminazione; d’altro canto con l’introduzione dell’urinocoltura quantitativa circa il 20-40% delle donne con sintomi di infezione acuta del tratto urinario ha una conta batterica inferiore a 10 5 CFU/ml. In definitiva la significatività o meno di una conta batterica inferiore a 10 5 CFU/ml deve essere valutata tenendo conto della specie batterica isolata, considerando al contempo se essa è presente in coltura pura o mista, se il reperto si ripete in esami successivi ed, infine, se coesistono o meno piuria e sintomi. Infine, molti possono essere i motivi alla base di un riscontro di un basso livello di batteriuria in una donna con IVU sintomatica, non per ultimo il concomitante uso di antibiotici.

Batteriuria asintomatica:

presenza di una carica batterica significativa, ovvero il riscontro all’esame batteriologico delle urine di una batteriuria superiore a 10 5 CFU/ml di urine prelevate con mitto intermedio o per cateterismo, in assenza di sintomi; parimenti qualora si trovasse un valore > 10 CFU/ml di urine prelevate attraverso puntura sovrapubica; se, invece, la paziente è sintomatica, per la diagnosi di batteriuria è sufficiente il riscontro di 100 CFU/ml;

Sindrome uretrale acuta o sindrome piuria-disuria:

quadro particolare caratterizzato da disuria, minzione imperiosa, pollachiuria ed in molti casi piuria, in assenza di una batteriuria significativa;

Cistite: stato infiammatorio della vescica che sopraggiunge come conseguenza di un’infezione delle basse vie urinarie e che si può presentare più spesso con sintomi locali quali disturbi minzionali di tipo irritativo o ostruttivo (stranguria, pollachiuria, urgenza da un lato e mitto astenico, disuria, etc. dall’altro) o talvolta con sintomi sistemici quali febbre, nausea, vomito e dolore lombare. In realtà, da un punto divista prognostico-terapeutico la classificazione migliore è quella basata sul criterio temporale, in base alla quale si parla di:

UTI isolata:

primo episodio o episodio che si manifesta dopo almeno sei mesi dal precedente e che non pone abitualmente difficoltà di trattamento;

UTI ricorrente:

più di tre episodi nello stesso anno. Si parla di recidiva se l’infezione ricompare entro due settimane dalla sospensione del trattamento antibiotico e dall’esame colturale viene
isolato lo stesso germe della precedente infezione, proveniente da un focolaio persistente nonostante terapia (tabella 2.2). Si parla invece di reinfezione quando, dopo efficace terapia antibiotica comportante negativizzazione dell’ esame colturale, si realizza una seconda infezione sostenuta o dallo stesso batterio nelle prime due settimane dopo il trattamento o da un batterio diverso ed in genere, in tali casi, farmaco-sensibile. La distinzione tra recidiva e reinfezione ha ovvie ricadute in termini di terapia.

Fattori di rischio di recidiva dell’UTI

• Calcoli vescicali o corpi estranei intravescicali
• Trauma
• Fistole entero-vescicali e vescico-vaginali
• Diverticoli uretrali
• Malformazioni delle vie urinarie
• Cistocele
• Reflusso vescicouretrale
• Infezione delle ghiandole parauretrali
• Uso di diaframma

Epidemiologia delle Infezioni del Tratto Urinario (UTI)

In Italia l’UTI ha un’incidenza di sei milioni di casi all’anno rappresentando perciò un’importante causa di morbilità e costi sanitari in tutte le classi di età, essendo al primo posto tra le infezioni registrate in ambito ospedaliero e al secondo posto in quelle verificatesi in comunità subito dopo quelle respiratorie.

La grande maggioranza è rappresentata da forme isolate non complicate e la loro prevalenza varia in relazione al sesso, essendo di gran lunga superiore nelle donne; infatti, mentre nei primi mesi di vita le infezioni sintomatiche interessano più i maschi che le femmine, in età adulta il 90% dei soggetti con UTI non complicata è rappresentato da donne e circa l’81% delle UTI si verifica nelle donne tra i 16 e i 35 anni. Si stima che circa il 50% della popolazione femminile sperimenta nel corso della vita almeno un episodio di UTI non complicata. Di queste il 27% delle donne recidiva entro sei mesi e il 48% entro un anno.

E’ stato stimato che ogni episodio provoca circa sei giorni di disabilità con oltre centomila ricoveri ospedalieri all’anno solo negli Stati Uniti. Indagini di screening per batteriuria asintomatica hanno evidenziato che essa si verifica nell’1-3% delle bambine in età scolare (5-14aa), nel 4% delle donne in età adulta con un incremento del 2% ogni 10 anni, nel 20% delle donne e nel 10% degli uomini con più di 60 anni. Dal 4 al 10% delle donne in gravidanza presenta batteriuria asintomatica, il 50% di queste, se non trattate, manifesterà un’UTI e circa 1/3 svilupperà pielonefrite. La batteriuria non è significativamente più frequente nelle gestanti ma, in questa circostanza, è significativamente maggiore la predisposizione allo sviluppo di UTI.

Batteri e miceti responsabili di IVU

Patogenesi delle IVU

I microbi possono infettare le vie urinarie per:

•  via ascendente o uretrale;
•  via discendente ematica o linfatica;

La via d’infezione di gran lunga più frequente è quella ascendente: uretra vescica, ed eventualmente vescica rene: i microrganismi giungono in vescica risalendo lungo il lume uretrale, provenendo comunemente dall’uretra distale, dal vestibolo vaginale o dal perineo; nella donna, il rapporto sessuale, per le contingenti deformazioni che l’atto determina nella già corta uretra, può favorire il passaggio di microrganismi in vescica; la via ematica, di gran lunga più rara consente localizzazioni metastatiche renali di patogeni già presenti in circolo con la possibilità di nefriti e ascessi renali; la via linfatica è, infine, assicurata da una rete che collega i colon ascendente con il rene destro e il colon discendente con quello sinistro.

Perché l’infezione si determini i microrganismi devono:

•  poter raggiungere l’apparato urinario;
•  essere capaci di moltiplicarsi nell’ambiente;
•  essere in grado di competere con i meccanismi di difesa presenti.

Le urine sono abitualmente sterili. Cariche batteriche possono giungere nell’apparato urinario dalle varie sedi dell’organismo e in condizioni di normale urodinamica, la permanenza di questi microrganismi nella via escretrice è così breve da essere eliminati con il flusso di urina prima che, moltiplicandosi, possano raggiungere una carica significativa da divenire patogeni. Questo può avvenire solo:

• quando a livello dell’apparato urinario esistono condizioni particolarmente favorevoli al rapido accrescimento batterico;
• quando per situazioni patologiche diverse si verifica una riduzione dei poteri di difesa locali e/o sistemici;
• quando la carica batterica che raggiunge l’apparato urinario è di tale entità da essereprimitivamente patogena indipendentemente dal resto.

Tuttavia queste condizioni da sole non inducono necessariamente cistite; è, infatti, ormai appurato che, affinché l’infezione si realizzi, fondamentale è un certo grado di suscettibilità dell’ospite; lo squilibrio tra meccanismi di difesa dell’ospite e fattori favorenti l’infezione nell’ospite rappresenta, perciò, il substrato patogenetico delle UTI.

•  Reflusso vescicoureterale
•  Ureteri ectopici
•  Megauretere ostruttivo
•  Ostruzione del giunto pelvi-ureterale
•  Mielomeningocele
•  Sindrome del midollo ancorato

Fattori di rischio acquisiti di IVU