Incontinenza e Prolasso

Definizione ed Epimologia

Incontinenza urinaria e prolasso genitale sono due patologie che spesso coesistono, alterando sensibilmente la qualità di vita delle donne affette.
L’incontinenza urinaria si definisce come la perdita involontaria di urina e può essere classificata come da sforzo, da urgenza o mista, mentre il prolasso degli organi pelvici consiste nella dislocazione di vescica, utero, cupola vaginale e/o retto rispetto alla propria posizione fisiologica (http://www.iuga.org/?page=patientinfo).
L’associazione delle due patologie è più frequente negli stadi iniziali di prolasso, con un’incidenza che raggiunge il 55% in caso di cistocele di II grado, mentre essa tende a ridursi negli stadi più avanzati a causa dell’ostruzione esercitata sull’uretra da parte del prolasso stesso (33% nel prolasso avanzato o IV stadio).

Eziopatogenesi

L’incontinenza associata al prolasso genitale ha eziopatogenesi complessa e multifattoriale e può essere sia da sforzo che da urgenza.
Nel primo caso è legata al cedimento delle strutture di sostegno uretrali con conseguente perdita dei fisiologici meccanismi di continenza. Nel caso si tratti di una forma da urgenza, invece, essa è più frequente negli stadi avanzati di prolasso a causa della distensione dei recettori da stiramento presenti nella parete della vescica con conseguente iperattività del muscolo detrusore.
I principali fattori di rischio per entrambe le condiziono sono:

• gravidanza
• parto per via vaginale
• connettivopatie congenite o acquisite
• anomalie dell’innervazione del pavimento pelvico
• età
• isterectomia
• menopausa
• obesità e tutti gli altri fattori associati ad aumento cronico della pressione endoaddominale come tosse cronica e BPCO

Sintomatologia

Le donne affette da prolasso degli organi pelvici presentano una varietà di sintomi come:

• senso di peso
• senso di corpo estraneo
• lombalgia
• protrusione dell’utero e/o delle pareti vaginali dai genitali esterni

L’incontinenza da sforzo che spesso si associa, si manifesta con la perdita di urina in seguito ad un aumento della pressione endoaddominale causato da uno sforzo quale può essere un colpo di tosse, una risata, uno starnuto, il sollevamento di pesi, il saltellare, il salire le scale.
L’incontinenza da urgenza è invece la perdita di urina legata all’impellente ed improrogabile necessità di urinare, che spesso si verifica nel tentativo di raggiungere il bagno più vicino.
Anche il benessere sessuale di coppia viene ad essere inficiato sia a causa dell’ingombro vaginale che della possibile perdita di urina durante il rapporto.
Frequentemente, in caso di un prolasso di stadio avanzato, che come detto sopra può meccanicamente ostruire l’uretra, l’incontinenza urinaria diventa “occulta”, cioè si manifesta esclusivamente in concomitanza della riduzione del prolasso.

Diagnosi

La diagnosi è sia clinica che strumentale.
E’ fondamentale effettuare un’accurata anamnesi ed un esame obiettivo volto ad identificare e stadiare sia il prolasso che l’eventuale incontinenza associata.
La stadiazione del prolasso pelvico attualmente si basa sulla classificazione dell’International Continence Society [POP-Q SYSTEM] mentre l’incontinenza da sforzo può essere obiettivata con uno stress test (ad esempio far eseguire alla paziente dei colpi di tosse) e clinicamente classificata come lieve, moderata o severa.
Qualora si sospetti un’ostruzione uretrale tale da rendere occulta l’eventuale incontinenza associata, lo stress test può essere eseguito con l’ausilio di un pessario vaginale.
Si tratta di inserire in vagina un anello di gomma o silicone che riporti e mantenga in sede gli organi prolassati.
In taluni casi, soprattutto se è prevista una correzione chirurgica del prolasso, la diagnosi può essere completata ricorrendo all’ [ESAME URODINAMICO] che permette di valutare la funzionalità della vescica in termini di sensibilità e capacità, stabilità del muscolo detrusore e fase di svuotamento (eventuale ostruzione causata dal prolasso potrà essere rivelata attraverso il posizionamento anche in questo caso di un pessario).

Terapia

La terapia varia in relazione alla sintomatologia riferita e al grado di prolasso e incontinenza.

• In caso di prolasso non candidato a chirurgia e incontinenza da sforzo di grado lieve-moderato, si preferisce una terapia di tipo conservativo basata su norme comportamentali (riduzione del peso corporeo, evitare sforzi eccessivi, bilancio idrico adeguato) e riabilitazione del pavimento pelvico. Se vi è secchezza vaginale associata è utile, per migliorare il trofismo delle mucose genitali, l’applicazione di estrogeni locali.
• In caso di prolasso sintomatico, che superi la rima imenale, risulta indicato il trattamento chirurgico che prevede la correzione del difetto anatomico tramite il rafforzamento delle strutture fasciali venute a cedere o tramite l’ausilio di materiali protesici. L’incontinenza urinaria da sforzo associata, qualora sia severa, può essere trattata mediante il posizionamento di una [SLING SOTTOURETRALE] in concomitanza della chirurgia del prolasso oppure successivamente in considerazione di un possibile parziale ripristino dei meccanismi di continenza associato alla correzione anatomica. La chirurgia combinata se da un lato offre la possibilità di trattare entrambe le condizioni con un unico intervento, dall’altro potrebbe associarsi ad un maggiore rischio di difficoltà minzionali post-operatorie.

I sintomi da [VESCICA IPERATTIVA] possono beneficiare della correzione chirurgica del difetto anatomico e qualora persistano dopo l’intervento, richiederanno terapia farmacologica.
Alternativa di tipo conservativo in caso di descensus di alto grado in pazienti con controindicazioni alla chirurgia è rappresentata dall’uso del pessario vaginale che riduce i sintomi associati al prolasso, ma non quelli dell’incontinenza.

Conclusioni

L’incontinenza urinaria ed il prolasso genitale danneggiano in maniera significativa la qualità della vita ed il benessere sessuale delle donne affette. Sono patologie benigne ma peggiorano con il passare del tempo. Non aspettare che i sintomi peggiorino, ma rivolgersi allo Specialista in tempo può permettere di migliorare sensibilmente la qualità di vita.

L’Esame Urodinamico

Con il termine esame urodinamico si intendono genericamente tutte quelle procedure diagnostiche (cistomanometria, profilometria uretrale statica e dinamica, studio pressione/flusso, uroflussimetria libera, eventuale elettromiografia perineo-sfinterica) volte a riconoscere la presenza di alterazioni funzionali a carico delle vie urinarie inferiori (vescica e uretra).
L’indicazione all’esame viene posta dallo Specialista in base a definite condizioni (es. incontinenza o ritenzione urinaria, alterata dinamica minzionale, sindrome dolorosa vescico-pelvica), associate o meno ad altre disfunzioni degli organi endopelvici o a patologie organiche locoregionali.
In regime ambulatoriale, la valutazione urodinamica assolve un compito essenzialmente diagnostico (e non terapeutico).
L’indagine consta fondamentalmente di tre fasi: uroflussimetria (per registrare la curva minzionale, in tutti i suoi caratteri, il volume emesso, l’eventuale residuo post-minzionale), cistomanometria e studio pressione/flusso (per lo studio funzionale della vescica); profilometria uretrale (per documentare il tono sfinterico e la situazione “pressoria” endoluminale);

Come Viene Eseguito

Dapprima si eseguono una serie di esercizi a vescica piena per valutare la severità dell’incontinenza.
Si procede, poi, alla minzione in una speciale toilette (uroflussimetria libera) per misurare la capacità di svuotamento della vescica. Subito dopo aver urinato verrà eseguita un’ecografia vescicale per sapere se la vescica si è svuotata completamente.
Dopo di ciò, la paziente viene posta in posizione supina e si procede all’introduzione di un catetere vescicale di piccolo calibro e di una sonda rettale, dotate di appositi sensori alle estremità.
Con la successiva introduzione di soluzione fisiologica, si valutano sensibilità, capacità, stabilità e compliance della muscolatura vescicale, mediante registrazione delle pressioni intravescicali. (cistomanometria).
Durante l’esame saranno fatte domande su quello che si sente a livello vescicale.
Verrà anche chiesto di fare alcune delle cose che potrebbero scatenare i sintomi dell’ incontinenza (ad es. tossire, fare sforzi, saltare, alzarsi in piedi, o ascoltare il rumore dell’acqua).
Infine verrà chiesto di svuotare nuovamente la vescica, con i 2 sottili cateteri ancora inseriti.
Ad esame terminato essi verranno rimossi.

Complicanze

Le complicanze dovute all’esame urodinamico sono estremamente rare. Si possono invece avvertire  dei bruciori minzionali  per uno o due giorni successivi, motivo per cui è consigliabile aumentare l’introito di liquidi. Le infezioni urinarie batteriche sono complicanze occasionali e, quando capitano, necessitano di una adeguata terapia antibiotica.