Gravidanza, Parto e Funzione sessuale femminile

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Gravidanza, Parto e Funzione sessuale femminile

gravidanza

La funzione sessuale in gravidanza e nel post-partum è influenzata dai significativi cambiamenti ormonali indotti dallo stato gravidico, dai cambiamenti dell’anatomia e dell’immagine corporea nonché dalle modifiche nelle relazioni ambientali e con il partner oltre che nella struttura familiare.
Anche se la creazione di una famiglia e la nascita di un figlio possono arricchire l’esperienza sessuale di molte coppie, molti ostacoli possono influenzare negativamente la salute sessuale dopo il parto.
Anatomicamente, il trauma perineale contribuisce alla dispareunia e ha effetti importanti sia sui tempi che sulla qualità della ripresa dei rapporti sessuali durante i primi mesi dal parto.
Anche l’allattamento al seno può alterare la funzione sessuale come risultato della secchezza vaginale prodotta dagli elevati livelli di prolattina e dalla riduzione dei livelli estrogenici.
La struttura familiare e i cambiamenti nel ritmo del sonno possono diminuire la probabilità che la donna e il suo partner abbiano il tempo e la privacy per ristabilire l’intimità, senza considerare che, spesso, fattori culturali e sociali influenzano le singole coppie per quanto riguarda la ripresa dell’attività sessuale.
Anche la comparsa di depressione post-partum, con perdita del desiderio sessuale o riduzione dell’eccitazione o della capacità di raggiungere l’orgasmo derivante dall’uso di farmaci antidepressivi, può contribuire alla disfunzione sessuale post-partum.

La modalità di espletamento del parto può pregiudicare la funzione sessuale post-partum?

Nel 2006 la National Institutes of Health Consensus Conference sulla richiesta materna di taglio cesareo non ha trovato prove tali da stabilire quale tra parto vaginale o taglio cesareo comporti una migliore funzione sessuale post partum [1].
L’unico trial randomizzato controllato che ha esaminato la funzione sessuale post partum confronndo il parto vaginale al cesareo è stato il Term Breech Trial, che non ha dimostrato differenze nella funzione sessuale sulla base della modalità del parto [2,3]; tuttavia il Term Breech Trial non ha utilizzato questionari validati.
I risultati di questo studio non sono univoci perché i ricercatori hanno utilizzato anche diverse misure di funzione sessuale a 3 mesi e 2 anni rispetto alle domande originali poste all’inizio dello studio[2,3].
L’esattezza delle risposte del Term Breech Trial è stata anche messa in discussione in quanto oltre il 50% degli intervistati ha avuto bisogno di aiuto per compilare i questionari.
Infine, il Term Breech Trial ha incluso una popolazione eterogenea di nullipare e pluripare e non ha valutato l’effetto delle precedenti gravidanze sulla salute sessuale.
Studi di coorte volti ad investigare se il taglio cesareo sia o meno protettivo della funzione sessuale dopo il parto non hanno prodotto risultati decisivi.
Data la dimostrata associazione tra dispareunia e disfunzioni sessuali dopo parto vaginale con episiotomia e/o parto operativo, la prevalenza di queste pratiche nel gruppo del parto vaginale può fortemente influenzare la risposta alla domanda riguardante un possibile effetto protettivo del taglio cesareo sulla funzione sessuale a breve o lungo termine. Donne che hanno un cesareo programmato e che non iniziano il travaglio (ad esempio, per la presentazione podalica o placenta previa) e donne che hanno un cesareo d’urgenza dopo aver spinto con mancata discesa della parte presentata possono rappresentare situazioni molto diverse così come la donna che subisce un forcipe con una lacerazione di terzo / quarto grado e la donna con un perineo intatto dopo parto vaginale spontaneo.
Il taglio cesareo sembra ridurre l’incidenza della dispareunia nei primi 3-6 mesi dopo il parto, ma non ha alcun effetto al di là questo lasso di tempo [4]. Dati minimi esistono per quanto riguarda l’effetto delle modalità di parto sulla funzione sessuale nel periodo successivo il primo anno.
Hannah ed altri non hanno trovato alcuna differenza di funzione sessuale nel Trial Term Breech a 2 anni [3].
Sebbene un trial randomizzato controllato sarebbe il disegno di studio ottimale per determinare gli effetti della modalità di parto sul pavimento pelvico, compresa la funzione sessuale, è molto improbabile che tale studio possa essere accettabile per una donna gravida[5,6].
Uno studio di 276 coppie di gemelle identiche ha dimostrato che il parto è stato associato con una diminuzione della funzione sessuale tra gemelle pluripare; tuttavia, la modalità di espletamento del parto non è risultata essere associata con una alterazione della funzione sessuale nelle 29 coppie discordanti per la modalità di parto [7].

Il trauma perineale o il parto vaginale operativo possono pregiudicare la funzione sessuale post-partum?

Il trauma perineale ed il parto vaginale operativo sono associati con dispareunia e disfunzione sessuale post-partum [8].
Klein ha rilevato che le donne che hanno subito una episiotomia, con o senza ulteriore trauma perineale, avevano più alti tassi di dispareunia post-partum rispetto alle donne che hanno partorito con un perineo intatto o con un trauma perineale spontaneo.
Il rischio relativo di non riprendere i rapporti sessuali nell’arco dei 6 mesi dal parto in una coorte di donne svedesi è più alto nelle donne che hanno avuto un parto vaginale (1,6, 95% intervallo di confidenza [IC] 1,2-2,3), una lacerazione perineale (1.5, 95% CI 1,1-2,1) e dello sfintere anale o del retto (2.2, 95% CI 1,1-4,6) rispetto alle donne che hanno un perineo intatto [9]. Per determinare l’effetto del trauma perineale sulla funzione sessuale in una popolazione con un bassissima prevalenza di episiotomia e parto operativo, Rogers et al ha studiato la funzione sessuale postpartum in un popolazione ostetrica con un tasso inferiore all’1% di episiotomia e meno del 2% di parto vaginale operativo [10].
Undici di 576 donne sono state escluse dall’analisi come risultato della prestazione di episiotomia o parto vaginale operativo.
In questa popolazione, non c’era alcuna associazione tra il grado di trauma perineale, il punteggio complessivo della Intimated Relationship Scale (un questionario a 12items sulla funzione sessuale che è stato validato per valutare la funzione sessuale della coppia dopo il parto) ed il tempo di ripresa dell’attività sessuale.
Le donne con traumi maggiori hanno avuto molto meno il desiderio di essere toccate o accarezzate dal partner rispetto alle donne con traumi minori [10].
Il parto vaginale operativo è associato a dispareunia e disfunzione sessuale, ma non è chiaro se la disfunzione sessuale sia associata con l’aumento dei tassi di trauma perineale o con il parto operativo in sé in assenza di trauma.
Signorello ha trovato un aumento dell’odds ratio per dispareunia a 6 mesi di 2,5 (95% CI 1,3-4,8) in donne sottoposte a parto operativo se confrontate con quelle non sottoposte a parto operativo dopo il controllo per la profondità della lacerazione perineale, della lunghezza della seconda fase, del peso neonatale alla nascita e della storia di dispareunia prima del parto.
Sebbene sia chiaro che l’episiotomia e le lacerazioni gravi al momento del parto hanno un effetto deleterio sulla funzione e l’attività sessuale postparto, è difficile da scindere le singole influenze relative del trauma perineale, dell’episiotomia, e del parto operativo. La necessità di un parto vaginale operativo può riflettere una caratteristica del bacino materno o del pavimento pelvico o il decorso del travaglio, che, a sua volta, può avere un’influenza indipendente sulla salute sessuale dopo il parto. Tendenze temporali e geografiche nell’uso e nel metodo preferito di parto vaginale operativo possono anche provocare diversi esiti per quanto riguarda l’effetto sul pavimento pelvico e sulla funzione sessuale.

Ci sono dei modi per minimizzare il dolore perineale e la dispareunia post partum?

Il dolore perineale post-partum dopo una lacerazione è una comune causa di dispareunia.
Il dolore è più grave e dura più a lungo con lacerazioni di terzo o quarto grado rispetto al primo o al secondo grado, che sono limitate alla pelle perineale e ai muscoli del corpo perineale.
Un uso giudizioso del parto vaginale operativo e limitate episiotomie risultano in lacerazioni perineali meno gravi [11,12]. Il tipo di sostegno perineale o l’uso di garze calde o dello stretching perineale nella seconda fase non hanno dimostrato di avere alcun beneficio sulla riduzione del trauma [13,14] 41,42.
Il massaggio perineale prenatale ha dimostrato di ridurre la probabilità del trauma perineale richiedente sutura in donne primipare e di ridurre l’incidenza di dolore perineale 3 mesi dopo il parto nelle donne che hanno avuto un precedente parto vaginale [15].

Gli effetti di questi interventi sulla funzione sessuale non sono stati studiati.
Il dolore perineale dopo la riparazione di una lacerazione può essere ridotto con l’uso di suture sintetiche come l’acido poliglicolico invece che di suture cromiche, [16,17] anche se, di tanto in tanto, i nodi di sutura possono causare disagio tale da richiederne la rimozione. L’impiego di una sutura sintetica con filo a rapido assorbimento può essere la scelta ottimale per diminuire il dolore e la necessità di rimozione della sutura [18].
Si è inoltre riscontrata una correlazione tra prolasso degli organi pelvici, incontinenza urinaria e sintomi di incontinenza anale con la presenza di disfunzione sessuale post partum [19,20].
Gli esercizi del pavimento pelvico eseguiti durante la gravidanza e dopo il parto hanno dimostrato in una meta-analisi di essere associati con diminuzione dell’incontinenza urinaria e anale a 12 mesi in donne primipare [21].
Non ci sono studi riguardo specificamente l’effetto degli esercizi del pavimento pelvico sulla funzione sessuale post-partum [19,20].

Depressione post-partum e funzione sessuale

La disfunzione sessuale è comune nelle donne affette da depressione.
Nello studio PRESIDE, il 40% delle donne depresse riferisce disordini del desiderio, dell’eccitazione o dell’orgasmo[22]. La disfunzione sessuale post-partum è comune nelle donne che vivono una depressione post-partum.
La depressione è associata con diminuzione di frequenza e di interesse per il rapporto sessuale a 8-12 settimane [23] e con una diminuzione del desiderio sessuale a 6 mesi dal parto [23,24].
A volte il trattamento della depressione non comporta una contestuale parallela risoluzione della diminuzione della libido.
Moel et al ha, infatti, trovato un significativa diminuzione degli interessi e della soddisfazione sessuale in donne che erano state depresse, anche dopo che la loro depressione era stata risolta.
La disfunzione sessuale persistente che segue la depressione postpartum può riflettere un effetto della persistente alterazione nella relazione coniugale e familiare che accompagna la depressione [24].
In alternativa, i farmaci usati per trattare la depressione post-partum possono essere l’eziologia della continua disfunzione sessuale. La depressione e il suo trattamento con antidepressivi possono alterare tutti gli aspetti della risposta sessuale femminile.
Una coorte di 2.247 donne affette da depressione e trattate con SSRI (agenti inibitori del reuptake di serotonina) ha dimostrato una compromissione in almeno una fase della funzione sessuale nel 95,6% delle donne.
Per quanto riguarda le specifiche fasi della risposta sessuale, il 79% ha sperimentato una disfunzione del desiderio, l’83,3% una riduzione dell’ eccitazione ed il 45,4% dell’ orgasmo [25].
Non è chiaro e metodologicamente difficile da studiare risulta stabilire quanto rispetto alla disfunzione basale sia l’effetto della depressione o dell’uso dei farmaci antidepressivi.
Una revisione stima che la disfunzione sessuale SSRI-correlata si verifica nel 30-50% delle pazienti [26] e gli SSRI sono i farmaci più comunemente associati [27].
Si dovrebbe discutere con la donna degli eventuali effetti collaterali sessuali femminili che tali farmaci potrebbero scaturire prima dell’inizio della loro assunzione.
Quando la disfunzione sessuale sembra essere attribuibile al trattamento con SSRI, una opzione nelle donne che non allattano è quello di passare ad altri agenti come il bupropione, mirtazapina, o nefazodone che hanno una minore incidenza di effetti sulla funzione sessuale.
Gli SSRI di solito sono raccomandati come l’antidepressivo di scelta nelle donne che allattano, perché l’allattamento può di per sé aggravare i problemi sessuali.
Una trasmissione minima di sertralina si verifica attraverso il latte [28].
Il bupropione è un alternativa comune per le donne che subiscono gli effetti SSRI correlati e il livello di esposizione attraverso il latte materno appare essere minimo [29].
Purtroppo, pochi dati sono disponibili per quanto riguarda la sicurezza dell’allattamento al seno con l’uso materno di antidepressivi più recenti come mitrazine e nefazodone [30,31].

Come l’allattamento incide sulla funzione sessuale post-partum

L’allattamento ha un profondo effetto sui livelli ormonali post-partum.
Elevati livelli di prolattina risultano in una diminuzione della produzione ovarica di androgeni ed estrogeni. I più bassi livelli di androgeni possono essere un fattore di diminuzione del desiderio sessuale ed i bassi livelli di estrogeni possono influenzare negativamente la lubrificazione vaginale.
Signorello ha trovato che l’allattamento al seno conferisce un aumento dell’odds ratio per dispareunia a 6 mesi di 4,4 (95% CI 2,7-7,7). Il rilascio di ossitocina, stimolato dalla suzione del capezzolo, e che provoca a sua volta l’emissione del latte sembra avere effetti positivi sull’umore. In un sottogruppo di donne, l’ossitocina può causare eccitazione sessuale, il che può far risultare l’allattamento al seno come fattore di erotismo [32].
Avery ha trovato che l’allattamento al seno causa eccitazione sessuale spesso nel 16,7% delle donne, raramente nel 23,7% e mai nel 59,4 % di donne bianche primipare della città del Minnesota [33] 65.
Tale sentimento di eccitazione può comportare in un sottogruppo di donne la comparsa di un senso di disagio; semplicemente citando ciò durante l’educazione all’allattamento o discutendo dei cambiamenti sessuali dopo il parto si può aiutare a normalizzare questa risposta. Il rilascio di ossitocina che si accompagna a contrazioni uterine dopo l’orgasmo può tradursi nel riflesso dell’espulsione del latte durante la gravidanza o dopo il parto.
Se una donna vuole evitare questo fenomeno può allattare prima di rapporti sessuali; però l’aggiunta di un fattore di temporizzazione supplementare nella vita sessuale di una madre che allatta può influenzare negativamente la funzione sessuale. Le donne dopo il parto dovrebbero essere incoraggiate a considerare l’uso di un lubrificante per affrontare la secchezza vaginale che può accompagnare il clima ipoestrogenico.
Alcune donne o i loro partner possono interpretare la ridotta lubrificazione come una mancanza di desiderio o eccitazione. La mancata lubrificazione non è universale perché Avery ha trovato che il 55% delle donne l’ha riferita diminuita e il 39% ha una aumentata lubrificazione vaginale quando allatta [33].
L’allattamento risulta in una maggiore sensibilità dei seni, il che potrebbe rendere la stimolazione sessuale durante i preliminari un disagio per la donna che allatta al seno.
Le coppie dovrebbero, perciò, essere incoraggiate a discutere di questi sentimenti l’uno con l’altro. Il desiderio sessuale può anche essere diminuito dalla fatica che accompagna la necessità di allattare ogni 3 ore per tutta la notte e da uno stato cronico di privazione del sonno.
La combinazione tra desiderio sessuale diminuito e senso di fatica, di tanto in tanto, può portare a rapporti in cui il partner maschile può sentire invidia del tempo dedicato all’assistenza del bambino.
Gli effetti positivi dell’allattamento al seno sulla sessualità possono includere un incremento della dimensione del seno e della sensibilità del capezzolo.

Conclusioni

Per molte donne, i principali fattori da cui dipende la ripresa dell’attività sessuale dopo il parto riguardano non solo la guarigione del trauma perineale, la secchezza vaginale associata con l’allattamento o gli effetti del trattamento della depressione post-partum, ma anche la capacità di conseguire una quantità accettabile di riposo e trovare il tempo e lo spazio adeguato per l’intimità.
Non essere sessualmente attivi a 12 settimane di gravidanza è predittivo di insoddisfazione per la relazione sessuale a 1 anno, sottolineando l’importanza di discutere sui problemi sessuali all’inizio della gravidanza [34].
Approccio clinico per la prevenzione, la valutazione, e il trattamento di problemi sessuali post-partum
Cura Prenatale

  • Determinare se la disfunzione era presente prima della gravidanza
  • Discutere sui cambiamenti di anatomia, fisiologia e funzione sessuale che comunemente si verificano durante la gravidanza
  • Discutere sula sicurezza a continuare l’attività sessuale durante la gravidanza per la maggior parte delle donne
  • Valutare la presenza di depressione durante la gravidanza
  • Discutere possibilità di massaggio perineale per ridurre al minimo il trauma perineale e il dolore post-partum

Intrapartum

  • Un uso giudizioso di parto vaginale operativo e scelta del vacuum piuttosto che forcipe diminuirà l’incidenza di lacerazioni dello sfintere anale
  • Limitare l’uso di episiotomia
  • un attenta valutazione post-partum per aumentare la rilevazione e riparazione di lacerazioni dello sfintere analeriparazione di lacerazioni perineali con filo di sutura assorbibile sintetico
  • riparazione di lacerazioni perineali con filo di sutura assorbibile sintetico
  • Discutere prima della dimissione ospedaliera del dolore perineale della dispareunia e dell’avvio dell’attività sessuale dopo il parto

Post-partum

  • valutare la funzione sessuale anche considerando l’uso di un questionario di screening breve sulla funzione sessuale
  • Valutare la riparazione perineale se è presente dispareunia
  • Valutare la presenza di sintomi di incontinenza urinaria e anale
  • Incoraggiare lubrificanti vaginali, in particolare nelle donne che allattano e che perciò hanno uno stato ipoestrogenico fisiologico
  • Considerare posizioni alternative
  • Valutare dopo il parto i cambiamenti di umore, se il riposo è adeguato, e se è adeguato il tempo dell’ intimità.

Referenze

1. Viswanathan M, Visco AG, Hartmann K, Wechter ME, Gartlehner G, Wu JM, et al. Cesarean delivery on maternal request. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2006;133:1–138.
2. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA 2002; 287:1822–31.
3. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:917–27.
4. Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I. Cesarean section and postnatal sexual health. Birth 2005;32:306–11.
5. Lavender T, Kingdon C. Primigravid women’s views of being approached to participate in a hypothetical term cephalic trial of planned vaginal birth versus planned cesarean birth. Birth 2009;36:213–9.
6. Turner CE, Young JM, Solomon MJ, Ludlow J, Benness C, Phipps H. Willingness of pregnant women and clinicians to participate in a hypothetical randomised controlled trial comparing vaginal delivery and elective caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:542–6.
7. Botros SM, Abramov Y, Miller JJ, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A, et al. Effect of parity on sexual function: an identical twin study. Obstet Gynecol 2006;107:765–70.
8. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM, Kaczorowski J, Jorgensen SH, Franco ED, et al. Relationship of episiotomy to
9. perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591–8.
10. Radestad I, Olsson A, Nissen E, Rubertsson C. Tears in the vagina, perineum, sphincter ani, and rectum and first sexual intercourse after childbirth: a nationwide follow-up. Birth 2008;35:98 –106.
11. Rogers RG, Leeman LM, Migliaccio L, Albers LL. Does the severity of spontaneous genital tract trauma affect postpartum pelvic floor function? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:429–35.
12. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000;95:464–71.
13. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.
14. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health 2005;50:365–72.
15. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1262–72.
16. Beckmann MM, Garrett AJ. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 1. Art. No.: CD005123. DOI: 10.1002/14651858.CD005123.pub2.
17. Kettle C, Dowswell T, Ismail KM. Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 6. Art. No.: CD000006. DOI: 10.1002/14651858.CD000006.pub2.
18. Mackrodt C, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A, Grant A. The Ipswich Childbirth Study: 2. A randomised comparison of polyglactin 910 with chromic catgut for postpartum perineal repair. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:441–5.
19. Leroux N, Bujold E. Impact of chromic catgut versus polyglactin 910 versus fast-absorbing polyglactin 910 sutures for perineal repair: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1585–90.
20. Handa VL, Cundiff G, Chang HH, Helzlsouer KJ. Female sexual function and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2008;111:1045–52.
21. Handa VL, Zyczynski HM, Burgio KL, Fitzgerald MP, Borello- France D, Janz NK, et al. The impact of fecal and urinary incontinence on quality of life 6 months after childbirth. Am J Obstet Gynecol 2007;197:636.e1– 6.
22. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD007471. DOI: 10.1002/14651858.CD007471.
23. Johannes CB, Clayton AH, Odom DM, Rosen RC, Russo PA, Shifren JL, et al. Distressing sexual problems in United States women revisited: prevalence after accounting for depression. J Clin Psychiatry 2009;70:1698–706.
24. DeJudicibus MA, McCabe MP. Psychological factors and the sexuality of pregnant and postpartum women. J Sex Res 2002;39:94 –103.
25. Moel JE, Buttner MM, O’Hara MW, Stuart S, Gorman L. Sexual function in the postpartum period: effects of maternal depression and interpersonal psychotherapy treatment. Arch Womens Ment Health 2010;13:495–504.
26. Clayton A, Keller A, McGarvey EL. Burden of phase-specific sexual dysfunction with SSRIs. J Affect Disord 2006;91:27–32.
27. Balon R. SSRI-associated sexual dysfunction. Am J Psychiatry 2006;163:1504–9.
28. Female sexual dysfunction. ACOG Practice Bulletin No. 119. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:996–1007.
29. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, et al. Pooled analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J Psychiatry 2004;161:1066–78.
30. Davis MF, Miller HS, Nolan PE Jr. Bupropion levels in breast milk for 4 mother-infant pairs: more answers to lingering questions. J Clin Psychiatry 2009;70:297–8.
31. Gentile S. The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Saf 2005;28:137–52.
32. Lanza di Scalea T, Wisner KL. Antidepressant medication use during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol 2009;52:483–97.
33. Convery KM, Spatz DL. Sexuality & breastfeeding: what do you know? MCN Am J Matern Child Nurs 2009;34:218–23.
34. Avery MD, Duckett L, Frantzich CR. The experience of sexuality during breastfeeding among primiparous women. J Midwifery Womens Health 2000;45:227–37.